阶梯式重症延伸救治模式助力保障新冠重症救治

工人日报—中工网记者 方大丰 王鑫 罗筱晓 通讯员王洁 严丽 罗闻

(资料图片)

打破专科界限，全院床位分层级收治新冠病毒感染患者；打造“关口前移-亚重症-重症-重症康复”阶梯式重症延伸救治模式，严格落实重症病房、亚重症病房、普通新冠病房转入转出标准，加快重症/亚重症床位的周转率……

保健康、防重症、促康复，中南大学湘雅医院创新新冠特色救治机制，全力保障新冠重症患者救治。

让重症“住得进、转得出”

“用力蹬，吹气体，很好，再来一次……”湘雅医院重症ICU内，患者李女士正在努力边“吹气球”边“踩单车”。这是她脱离呼吸机后的康复训练。6天前，患有糖尿病的她，感染新冠后诱发酮症酸中毒，一度心脏骤停进急诊抢救，后被插管送入ICU。

“患者出现好转到脱机拔管过程中，我们及时进行营养、肢体、呼吸等康复治疗，把康复治疗、中医药治疗早期贯穿到整个救治前期过程中，促进患者最快恢复，尽快转出ICU，提高周转率。”中南大学湘雅医院重症医学科主任张丽娜教授介绍。

经过几天治疗，李女士已顺利拔管并恢复清醒。再过一天，她就可以从ICU转出到亚重症病房继续治疗。

由张丽娜教授在全国率先提出“关口前移-亚重症-重症-重症康复”阶梯式重症延伸救治模式，曾在支援上海、新疆时发挥了很好的作用，能实现危重型筛查和预警的关口前移，有效加快ICU重症床位的周转率，最大化提升重症医疗资源配置利用率，更便于集中专家、集中资源精准救治。

目前，中南大学湘雅医院已统筹全院病床资源，按照重症、亚重症和普通新冠病毒感染三个层级设置病房，全面收治新冠感染者。重症病房由综合ICU和呼吸、神内、神外等专科ICU组成，所有专科ICU均按照“大综合、小专科”模式收治患者。

“我们打通了急诊、普通病房、亚重症病房向重症病房的转运通道，制定了重症、亚重症病房转入转出标准和普通病房收治标准。”中南大学湘雅医院副院长、疫情防控总指挥刘龙飞教授介绍，普通病房的一些轻型患者可能出现病情加重，但又不需要插管等高度器官支持，这时就适合转到亚重症病房，以减轻重症ICU压力；而在重症ICU中经治疗病情好转、但还达不到去普通病房或者出院标准的患者，可转到亚重症病房。

关口前移降低重症率

“这个患者呼吸不好！”湘雅医院重症医学科主治医师赵春光巡诊到普通外科时，发现一名74岁有高血压、糖尿病、冠心病老人呼吸困难。重症超声检查显示，老人双肺50%以上出现实质性病变，且有大量胸腔积液。抽取胸腔积液后，老人症状缓解，随后转入亚重症病房进行进一步治疗。

“重症治疗需要关口前移。真正等到患者发展成重症的时候，救治的难度和所付出的代价是非常大的。如果我们能更早一点走出ICU，通过提前指导救治，避免患者发展成重症，其实是一个更好的治疗方式。”中南大学湘雅医院副院长、重症救治专家指导委员会主任委员钱招昕教授表示。

据介绍，目前，湘雅医院已建立起分片包干巡诊机制，由重症、呼吸、感染等专业专家分片包干若干个普通新冠病房，负责巡诊指导，确保所有病区新冠患者有统一的诊断和治疗方案，并力争对轻型转向重型的患者早发现、早干预、早治疗。

“巡诊团队覆盖了全院所有病区，除及早筛查可能转重症的患者，还指导普通病房医生学习如何避免患者发展成重症。不少患者通过俯卧位通气、高流量氧疗等，避免了插管。”中南大学湘雅医院呼吸与急危重症医学科主任潘频华教授表示。由护理部主任岳丽青教授领衔编制的俯卧位通气治疗宣教视频，在网上获得超过877万观看量。

“同质化治疗”提升救治率

如何保证救治的标准统一？ 

受湖南省卫健委委托，中南大学湘雅医院重症医学科、湖南省重症医学质量控制中心牵头，张丽娜教授等领衔执笔制定了《湖南省新型冠状病毒感染重症救治方案（试行）》。与此同时，湘雅医院还制定《医院新型冠状病毒感染诊疗方案》《医院新型冠状病毒感染重症救治方案》《重症/亚重症分片包干会诊巡诊制度》等“全院通用版”新冠感染患者救治方案，组建了新冠病毒感染重症救治专家指导委员会，定期开展巡诊、疑难病例讨论、多学科联合会诊等。

医院还组建急诊、发热门诊、重症/亚重症病房、普通新冠病房、普通专科病房五类人员梯队，并根据不同梯队制定培训方案，全面提升医务人员重症救治同质化水平。所有医护人员混编排班，确保每个医疗组都有ICU、呼吸内科等专科医护人员，保证一个水平、一个标准救治患者。

“重症救治梯队人员要同时接受理论培训与ICU跟班实操，在ICU学习血流动力学、机械通气、CRRT、人工气道建立与管理、重症超声等技能，以便随时混编到团队中，达到应对ICU扩容的人力需求。”中南大学湘雅医院医务部主任黄耿文教授介绍。

在湘雅医院，每个层级的病房内，每位患者床头，都贴着一张标准化重症救治指引单；每位住院医师手上都有一份统一的查房清单表、重症早期预警识别筛查表、呼吸治疗记录单等等，精确到每一天需要监测哪些指标、出现什么情况需要哪些治疗。

刘先生感染新冠病毒并引发心肌炎，经过治疗情况稳定后，很快转入普通病房。“转入普通病房后，医护人员会根据指引单等，继续为患者延续标准化治疗。我们在质控时可通过查看患者影像学等，及时指导治疗。”重症医学科副主任医师李莉介绍。